兵庫県三木市立三木特別支援学校で人工呼吸器を装着した女子生徒（１６）が意識不明の重体となった問題で２日、第三者による事故調査委員会（委員長＝西村善博北播磨総合医療センター病院長）の調査報告書が市教育委員会に提出された。事故原因を分析し、再発防止策を提言した。

　事故調査委の会見の主なやりとりは次の通り。（まとめ・小野萌海）

　－看護員らの対応に問題はなかったか。

　「痰（たん）のつまりを除去して気道を確保しようとした処置は、医学的に見て基本に沿った救急法と評価できる」

　－医師の指示書に記載されたことが順守されていなかったと指摘している。

　「指示書は医療的ケアを要する生徒それぞれに作る。酸素飽和度が下がった時には酸素を吸入することや、吸引カテーテルの範囲内で吸痰措置をすることについて、必ずしも日常で守られていないところがあった。しかし、それが事故の直接の原因とは考えていない。背景となったと考える」

　－指示書にはどう書いてあったか。

　「指示書にはカテーテルは８センチまでと書いてあったが、今回の件で１０センチまで挿入した。８センチまででだめなら、次は人工換気に進めばよかった。病院でないところで痰をとるのは限界がある」

　－密な情報共有がなされていなかったというのは。

　「この方は痰が出にくくなり、２０２０年６月に痰を出すのを助けるカフアシストを使い始めている。使い始めた日に酸素飽和度が低下したことがあったが、毎日記録している看護記録に載っておらず、保護者に伝えられた形跡がない。その時期、保護者と主治医で医師の指示書を作っていたのに、保護者に伝わっていなかったため、指示書に盛り込まれなかった」

　－指摘された点を守っていたら脳死に近い状態は避けられたか。

　「どの程度が分からないが、可能性はあった」